Желудочный свищ

Свищи кишечника: симптомы, диагностика и лечение

Желудочный свищ

Кишечный свищ – патологическое отверстие в стенке, которое соединяется с полым органом или поверхностью тела. Свищи кишечника бывают внутренними и наружными. В первом случае они редко проявляют себя характерной симптоматикой. Что касается наружных, то они диагностируются, если на коже имеется канал, сквозь который проходят каловые массы и газы.

Кроме этого, пациент резко теряет в весе, у него наблюдается синдром полиорганной недостаточности. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенологическое, эндоскопическое и лабораторное исследование. Нехирургические методы терапии уместны при трубчатых свищах, а также на момент подготовительного этапа к операциям при свищах губчатого вида.

Кишечный свищ – патология, которая интенсивно прогрессирует в связи с увеличением количества воспалительных процессов в кишечнике. Последние чаще всего влекут за собой образование противоестественных коммуникаций.

Этот недуг может иметь врожденную, приобретенную и искусственную форму. Первое хирургическое вмешательство при свище в кишечнике было проведено в 18 веке.

В современной медицине используются разные методы хирургического лечения такой патологии.

Причины

К основным причинам появления свища можно отнести некроз тканей кишечника, вызванный локальным нарушением оттока крови. Такие последствия, как правило, обусловлены заболеваниями, которые протекают с воспалением.

К ним относится: аппендицит в острой форме, опухоли, туберкулез кишечника. Иногда свищ образуется в связи с нарушением кровотока и питания тканей кишечника.

Свищи кишечника могут также быть следствием проникающих и тупых травм живота.

К самым основным причинам созревания свища относят осложнения, появившиеся после хирургического вмешательства. Нечастой причиной появления такой патологии выступают нарушения эмбрионального роста.

Свищевые ходы, появляющиеся между кишечником и остальными органами, влекут за собой серьезные нарушения в организме.

Патогенетический механизм развития синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) имеет отношение к утрате содержимого желудка или кишечника, проблемам, связанным с всасыванием питательных веществ, интоксикации, которая появляется из-за воспаления в районе свища.

Свищи тонкого кишечника считаются самыми опасными, поскольку по ним в сутки может утекать до 10 л жидкости, что приводит к обезвоживанию организма и утрате пищеварительных соков и ферментов.

На фоне обезвоживания наблюдается потеря крови, которая проходит через каналы почек. Усиливается продукция альдостерона, в результате чего активно вымывается калий.

Кроме этого, нарушается процесс всасывания биологически значимых элементов кишечнике.

Поначалу покрытие энергетических ресурсов организма осуществляется путем расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, после чего запускаются процессы катаболизма, которые подразумевают расход белковых и жировых запасов.

На фоне чрезмерной диссимиляции наблюдается распад клеток, что влечет за собой накапливание калия, токсичных отходов обмена. В результате таких явлений особой нагрузке подвергаются почки.

Происходит развитие истощения и ПОН, что в 40% приводит к летальному исходу.

Свищ в толстом кишечнике и тот, что образуется в тонком отделе, не часто влекут за собой явные дистрофические нарушения. Большой объем питательных веществ и жидкости всасывается в верхней части тонкого отдела кишки.

Именно поэтому утрата жидкости на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не влечет за собой серьезного обезвоживания, нехватки нутриентов и истощения организма больного.

Серьезная проблема при низких кишечных свищах состоит в патологическом состоянии, при котором страдает слизистая отводящего отдела кишечника.

Виды кишечных свищей

Свищи кишечника разделяют на врожденные и приобретенные. Первый вариант встречается крайне редко. Как правило, такая патология обусловлена недостаточным развитием кишечной трубки или расщелиной кишечно-пузырного протока.

Что касается приобретенной формы, то практически половина из всех случаев, которые известны медицинской практике, связана с осложнениями, появившимися после операции. К приобретенным видам также причисляют свищи, которые создаются искусственным путем.

Такие отверстия проделываются с целью энтерального питания, разгрузкой органа при перитоните, опухолевых образованиях, кишечной непроходимости.

По типу соединения кишечные свищи делятся на:

  • наружные;
  • внутренние;
  • смешанные.

Внутренние свищи сообщают полость кишки с такими органами, как матка, мочевой пузырь. Они также могут присоединяться к другим отделам кишечника. Для наружного типа характерно открытие на поверхности кожного покрова. Свищевые ходы смешанной формы имеют выход к другим органами и на кожу.

Кроме этого, кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. К первому варианту относятся ходы, которые имеют открытие в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также те, что лишены свищевого хода в связи с тем, что они приращены к слизистой оболочке кишки и к коже.

Для отверстий сформированного типа характерно наличие свищевого хода, который выстлан тканью, покрывающей поверхность полости тела. У такого плана свищей могут быть разные ходы, которые отличаются длиной, шириной и формой. Свищи также бывают одиночными и множественным.

В зависимости от содержимого, они делятся на полные и неполные. В первом случае жидкость уходит из кишечника таким образом, что она не наполняет отводящую петлю. При таких свищах наблюдается кишечная шпора, которая может быть настоящей либо ложной.

Что касается неполных свищей, при такой патологии содержимое органа выходит наружу не полностью.

Симптомы

Симптомы свища кишечника зависят от места их расположения, характеристик, периода появления. Течение заболевания при свищах сформированного типа считается более легким. Для этого вида не характерно наличие тяжелой симптоматики. При несформированных свищах наблюдается интоксикация, которая вызвана воспалением в районе устья свищевого хода.

Фото свища кишечника можно без труда найти в специализированной медицинской литературе. При такой патологии нужно обязательно обращаться к медикам.

Если говорить о внутренних межкишечных свищах, то они могут не давать о себе знать на протяжении длительного периода. На фоне кишечно-маточных и кишечно-пузырчатых свищей наблюдается просачивание кала сквозь влагалище, он также обнаруживается в моче на момент опустошения мочевого пузыря. При свище в толстом отделе кишечника наблюдаются следующие симптомы:

  • сильная диарея;
  • значительное похудение.

Для наружных свищей характерны некие клинические особенности, которые зависят от места их расположения.

При высоких тонкокишечных свищах на коже появляется дефект, сквозь который происходит отток кишечного содержимого желтого цвета, включающего в себя соки органов ЖКТ, желчь, пищевой химус. Вокруг полости достаточно часто развивается дерматит.

Утраты жидкости через высокий свищ тонкого кишечника влекут за собой развитие ПОН и значительное ухудшение состояние больного. Он может на 50% утратить вес, со временем у него будет развиваться серьезное истощение, депрессия.

Что касается низких свищей, которые развиваются в толстом отделе кишечника, то для них не свойственна утрата жидкости в большом объеме.

Если взять во внимание тот факт, что кал в этой области уже сформирован, то следует вывод, что нарушение целостности эпидермиса и дерматиты развиваться не будут.

К часто встречаемым осложнениям свищей в области кишечника можно причислить нарушение водно-электролитного баланса, кровотечение, истощение и пр.

Диагностика

При подозрении на такую патологию потребуется визит к гастроэнтерологу и хирургу. Медики проведут визуальный осмотр и пальпацию фистулы. После обследования специалист сможет подтвердить наличие либо отсутствие свищевого хода, определить его форму.

В дальнейшем пациенту будут назначены другие диагностические мероприятия. Чтобы узнать, в каком месте находится патологическое отверстие, в качестве материала для анализа берется жидкость из свищевого хода.

Это делается с целью выявить в нем билирубин, желчные кислоты, ферменты, продуцируемые поджелудочной железой.

Кроме этого, проводят пробы с красителями. Если имеется подозрение на свищ тонкого кишечника, больной употребляет внутрь метиленовый синий. При обнаружении свища в толстом отделе кишки средство вводят посредством клизмы.

В зависимости от периода возникновения красителя в выделяемой жидкости из отверстия, определяется точное место его расположения.

Чтобы узнать, в каком состоянии находятся внутренние органы и связаны ли они со свищевым каналом, пациенту назначают УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию и томографию этой области.

Помимо этого, врач может принять решение отправить больного на ирригоскопию или фистулографию, ЭГДС. Эти методы диагностики позволяют провести полноценный осмотр внутреннего устья свища, узнать, не пострадала ли слизистая оболочка кишечника и имеется ли истинная или ложная шпора.

Лечение

Лечение свищей в кишечнике проводится в условиях стационара. Если были выявлены высокие тонкокишечные свищи, пациента кладут в реанимацию либо в отдел хирургии.

Больных, у кого обнаружены толстокишечные свищи, протекающие бессимптомно, направляют в гастроэнтерологию или назначают терапию на дому.

На начальном этапе лечения проводятся консервативные манипуляции, которые подразумевают восполнение нехватки жидкости, нормализацию ионно-электролитного состояния.

Когда в районе свищевого хода была обнаружена рана с гнойным содержимым, абсцесс или дерматит, больному проводят эрадикацию области инфекции и дезинтоксикационные процедуры. Местная терапия основана на применении повязок, смоченных в гипертоническом или ферментном растворе.

На патологические участки накладываются мази и пасты с антисептическим эффектом. Осуществляется также защита кожного покрова от жидкости, отделяемой из кишечника. Принцип физической защиты состоит в создании барьера между кожей и отделяемым из органов.

С этой целью используется паста, клей БФ 1, БФ 2, полимерные пленки.

Защита биохимическим способом заключается в обкладывании устья свищевого хода салфетками, пропитанными молоком, молочной кислотой или сырым яичным белком.

Для проведения механической блокады применяются устройства в виде аспиратора и обтуратора, которое не дает кишечному содержимому выделяться наружу.

Чтобы провести обезвреживание панкреатического и желудочного сока, могут быть задействованы блокаторы гистаминовых рецепторов, протеазы.

На момент проведения консервативной терапии крайне важно придерживаться определенных правил питания. С помощью консервативных методик лечения сформировавшийся свищ затягивается через 1-2 месяца регулярного выполнения всех процедур.

Хирургическое удаление

Операция при свище кишечника назначается при неэффективной терапии. К хирургическому вмешательству также прибегают при свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, что вызвано несостоятельностью билиодигестивного анастомоза или травмами, для которых характерна утрата желчи и содержимого кишечника в большом объеме.

К хирургическому методу удалению губовидных кишечных свищей прибегают в случаях, если они не затягиваются на протяжении длительного периода. При свищах, которые имеют неполную трубчатую или губовидную форму, уместны внебрюшинные методы их закрытия. Для устранения всех остальных типов свищей назначается метод лапаротомии.

Если были диагностированы губовидные свищи толстой кишки, может быть назначена операция, способ которой зависит от разновидности свища (полный или неполный). При неполных губовидных свищах, которые имеют небольшие размеры, прибегают к внебрюшным вариантам их закрытия. Этот метод подразумевает выделение стенки кишки в области свища и сшивание отверстия двухрядным швом.

При крупных неполных и полных свищах губовидного вида назначается использование внутрибрюшных способов удаления.

Для этого проводят выделение кишки по всему периметру патологического отверстия, выводят ее в рану и ушивают свищ, если он неполный. При полном свище производят накладывание анастомоза.

Если было обнаружены свищи в большом количестве, которые располагаются на одной кишечной петле, ее резецируют и накладывают анастомоз.

Народные средства

Если был обнаружен свищ тонкого кишечника, народное средство может быть включено в комплексную схему лечения. Они оказывают терапевтический эффект и помогают устранить воспаление. При свищах прямой кишки можно воспользоваться одним из следующих рецептов:

  • Соединить водку и оливковое масло в равном соотношении. Протирать составом больное место несколько раз в день. После процедуры наложить к свищу лист капусты.
  • Смешать в пропорции 1: 1 мумие и сок из листьев алоэ. Смочить в жидкости бинт и приложить повязку к больному участку.
  • Поместить в емкость 2 ст. л. сухого зверобоя, залить 400 мл воды. Довести состав до кипения. Полученный отвар остудить, после чего процедить. Прикладывать к месту со свищом бинт, смоченный в травяном настое.
  • Взять в равном соотношении кору дуба, траву водяного перца, цветки льнянки, залить сырье растопленным салом и разогреть. В составе смочить ватный тампон и приложить к месту со свищом.

Прогноз и профилактика

Летальный исход после операции свища кишечника составляет 2-10%. Все зависит от того, в какой форме был сам свищ, а также от состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Как правило, смертельные случаи связаны с сепсисом и почечной недостаточностью.

Если вовремя выявить свищевой ход, путем грамотного лечения можно повлиять на его самопроизвольное затягивание.

Что касается профилактических мероприятий, то они состоят в своевременной диагностике и терапии фоновых заболеваний, которые влекут за собой образование свищевых ходов.

Заключение

Избавиться от свища проще на ранних стадиях его появления. Заниматься лечением свища тонкого кишечника самостоятельно крайне опасно, поскольку эта патология может привести к серьезным последствиям. Чтобы исход был благоприятным, крайне важно вовремя обратиться к медикам.

Источник: http://fb.ru/article/381786/svischi-kishechnika-simptomyi-diagnostika-i-lechenie

Кишечные свищи

Желудочный свищ

Воспалительные заболевания кишечника в последнее время стали более распространенными. Поэтому все чаще встречается такая опасная хирургическая патология, как кишечные свищи или фистулы.

Возникают они из-за некроза или повреждения стенки кишечника, вследствие чего его содержимое поступает в брюшную полость или наружу. При ранней диагностике в 40% случаев излечение возможно консервативными методами, но чаще всего для устранения патологии необходима операция.

Большинство кишечных свищей сопровождается различными осложнениями, поэтому необходимо своевременное лечение.

Общая характеристика

Кишечный свищ – это аномально возникший ход или отверстие в стенке кишки, которые сообщаются с другими органами или выходят на поверхность тела. Через них выделяется содержимое кишечника.

При этом организм теряет большое количество воды, электролитов, белков и ферментов. Открываться полость кишки может наружу на поверхность тела или же в другие органы брюшной полости.

Это могут быть желчный или мочевой пузырь, мочеточники, влагалище.

Из свища наружу может выходить содержимое желудочно-кишечного тракта. В зависимости от того, где сформировался такой ход, это могут быть желчь, желудочный сок, непереваренная пища, слизь или каловые массы. При осложнениях могут выделяться также гной или кровь.

Классификация

Эта патология изучается в медицине уже очень давно. Создана обширная система классификации, которая помогает точно диагностировать и более эффективно лечить свищи. Ведь выбор методов терапии сильно зависит от их разновидностей.

При диагностике прежде всего определяют этиологию патологии. Различают врожденные, приобретенные и искусственно созданные кишечные свищи. Некоторые врожденные аномалии развития кишечника могут привести к обнаружению свища сразу после рождения ребенка. Такое бывает примерно в 2% случаев.

В основном же патология является приобретенной в течение жизни. Половина случаев приходится на осложнения после хирургического вмешательства, остальные возникают из-за некроза стенок кишок.

Различают еще искусственно созданные свищи, которые нужны для устранения непроходимости кишечника или для обеспечения пациенту питания через зонд.

По месту локализации свищи бывают высокими, средними и низкими. Они могут образоваться на двенадцатиперстной кишке, любом месте тонкого кишечника или толстой кишке. Различают также наружные, внутренние и смешанные свищи. Это определяется по тому, куда открывается полость кишки – на кожу или в другие органы.

Кишечные свищи могут быть полными или неполными. Во втором случае содержимое кишечника выходит не полностью, поэтому осложнения возникают реже.

Кроме того, различают трубчатые свищи, а также губчатые. Трубчатые свищи представляют собой полую трубку, которая выстлана рубцовой тканью. Она соединяет полость кишки с другими органами или поверхностью тела. Через них обычно выделяется не очень много содержимого кишечника, но, если канал узкий и длинный, возможны гнойные осложнения.

Губчатые свищи более опасны, так как представляют собой выпячивание стенок кишечника наружу. Слизистая срастается с кожей, образуя выпячивание, напоминающее губы.

При этом иногда появляется шпора, которая мешает продвижению кишечного содержимого ниже свища. Поэтому развиваются серьезные осложнения. Все эти виды свищей являются сформированными.

Несформированные свищи появляются после ранений или операций. Они представляют собой отверстие в стенке кишки.

Если свищ кишечника является врожденным, то появляется он из-за аномалий развития внутренних органов. Это могут быть незакрытие желчного протока, аномалии кишечно-пупочного протока. Появиться патология может также из-за механического повреждения стенок кишки при травме или хирургическом вмешательстве. Причем именно операция становится причиной кишечных свищей в половине случаев.

Травматическое повреждение кишечника может произойти при осколочных или ножевых ранениях, ударах в живот. Но такое в мирное время встречается редко. А вот осложнения после хирургического вмешательства – это довольно частое явление.

Это может быть кишечная непроходимость, неправильно наложенные швы, появление абсцессов, длительное неоправданное дренирование. Иногда причиной патологии становятся врачебные ошибки, например, из-за неправильного удаления аппендикса, вскрытия абсцессов или интубации тонкой кишки.

Также это может быть грубое проведение зондирования или оставление в брюшной полости марлевых тампонов.

Причиной появлении свища может стать врачебная ошибка при проведении операции на кишечнике

Появиться кишечные свищи могут также без механического повреждения из-за некроза стенки кишки. Причиной этого могут стать разные факторы:

  • нарушение кровоснабжения;
  • длительный воспалительный процесс;
  • болезнь Крона;
  • острый аппендицит;
  • появление дивертикулов в кишечнике;
  • наличие инородных тел;
  • непроходимость кишечника;
  • перитонит;
  • ущемление грыжи;
  • туберкулез кишечника;
  • актиномикоз;
  • раковые опухоли.

Проявления патологии зависят от места локализации свища, степени его сформированности, формы и причины появления. Почти бессимптомно протекают внутренние кишечные свищи, низко расположенные, а также хорошо сформированные трубчатые. В таких случаях иногда достаточно своевременной консервативной терапии для их закрытия.

Все остальные разновидности патологии протекают с различными внешними или внутренними симптомами. Сильные боли обычно возникают только при послеоперационных свищах, другие протекают почти безболезненно.

Но они сопровождаются другими симптомами:

Диета после операции на тонкой кишке

  • сильная интоксикация организма;
  • тяжелая диарея;
  • повышение температуры;
  • сильное истощение и похудение;
  • обезвоживание;
  • почечная недостаточность;
  • снижение артериального давления;
  • тахикардия;
  • слабость, снижение работоспособности;
  • нарушение сна, депрессия и раздражительность;
  • судорожные сокращения мышц.

Внешне больного с тяжело протекающей патологией можно опознать по сильной сухости и бледности кожи, у него конечности холодные, подкожные вены не видны. При образовании наружных свищей, когда содержимое кишечника вытекает на кожу, возможно появление дерматита, мацерации, гнойных затеков.

Осложнения

В некоторых случаях через свищ наружу может выходить до 10 литров кишечного содержимого. Организм теряет ферменты, белки, минералы, воду.

Из-за этого развиваются различные осложнения, выраженность которых зависит от разновидности патологии и места ее локализации. Легче всего переносятся низко расположенные свищи толстого кишечника.

Через них выходят обычно уже сформированные каловые массы, поэтому серьезных потерь микроэлементов не происходит.

Во всех остальных случаях могут развиться нарушения обменных процессов, анемия, гипокалиемия, дисбактериоз кишечника, снижается иммунитет. При образовании наружных свищей на коже могут образоваться абсцесс, гнойники или флегмона.

Длительное течение патологии неблагоприятно отражается на психике больного. Часто развивается депрессия, появляется раздражительности или апатия.

В самых тяжелых случаях болезнь оканчивается летальным исходом из-за обезвоживания организма, сильного истощения, гнойного воспаления или полиорганной недостаточности.

Чаще всего развиваются местные осложнения на коже из-за раздражения ее содержимым кишечника

Питание

Для предотвращения потерь питательных веществ очень важно правильно организовать питание больного. Оно должно быть более калорийным – от 8000 до 12000 кДЖ в сутки.

Но при полных свищах тонкой кишки пища не будет усваиваться, так как сразу же будет выходить наружу. Поэтому часто применяется энтеральное, а иногда – парентеральное питание.

При этом в отводящий отдел тонкой кишки ниже свища или непосредственно в кровь вводится раствор аминокислот, электролитов.

При этом применяются препараты, угнетающие ферментативную активность поджелудочной железы. Это Атропиносульфат, Контрикал, Трасилол. Иногда также назначаются средства, улучшающие моторику кишечника – Церукал, Сорбитол, Прозерин. Вводятся все лекарства инъекционно.

Восстановление работы ЖКТ

Кроме восполнения необходимых питательных веществ лечение кишечных свищей включает в себя устранение воспалительного процесса, уменьшение интоксикации организма, коррекцию нарушений обмена веществ и стимуляцию процессов регенерации слизистой. Необходимо также нормализовать секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта, восстановить нормальное пищеварение.

Местное лечение

В состав комплексного лечения кишечных свищей обязательно входит местная терапия. Она нужна для того, чтобы купировать воспалительный процесс и защитить кожу от воздействия кишечного содержимого.

Особенно серьезное повреждение кожи случается при высоких свищах тонкой или двенадцатиперстной кишки. При этом выделяется желчь, желудочный или панкреатический сок.

Это очень агрессивные жидкости, вызывающие появление мацерации и изъязвлений на коже.

Чтобы защитить кожные покровы, применяются различные методы. Чаще всего используют физические или биохимические средства. Это могут быть различные мази, присыпки, другие лекарственные препараты или народные средства.

Механические методы представляют собой нанесение на кожу в области свища различных средств, препятствующих соприкосновению с ней кишечного содержимого. Эффективны для этого медицинский клей БФ2 или БФ6, паста Лассара, любая другая силиконовая паста.

В качестве биохимических методов используются средства, нейтрализующие раздражающее действие кислоты на кожу. Для этого рану орошают смесью раствора хлорида натрия и молочной кислоты. Эффективно для этого также применение народных методов. Например, на рану накладывают тампоны, пропитанные в яичном белке или молоке.

Применяются также синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, Лифузоль, Церигель. Для предотвращения гнойного процесса на коже полость раны орошается различными антисептическими растворами.

Обтурация

Обязательным методом лечения кишечных свищей в большинстве случаев становится обтурация, то есть закрытие отверстия свища с целью предотвращения выхода его содержимого. Возможно это только при отсутствии непроходимости кишечника.

Применяются для этого разные средства:

  • Различные пелоты, заслонки или повязки, закрывающие отверстие свища снаружи.
  • Внутрикишечные обтураторы вводятся в полость свища и закупоривают отверстие. Это дренажные повязки, резиновые трубки, баллоны с воздухом.
  • Различные аппараты для аспирации кишечного содержимого. Это могут быть калоприемники, но чаще всего жидкость, выделившуюся через отверстие свища, вводят в отводящую часть кишки.

Операция

При осложненных трубчатых свищах, не заживающих при консервативной терапии, и во всех случаях при наличии губчатых свищей лечение возможно только хирургическим путем. Для этого применяются внебрюшинные, наружные, и внутрибрюшинные методы.

Наружные способы закрытия полости могут использоваться при неполных губчатых свищах небольшого размера. Производится выделение стенок кишки и ушивание раны. При проведении внутрибрюшинных операций чаще всего делается резекция поврежденной части кишки.

Иногда требуется полное удаление участка, несущего свищ. Это делается после соединения приводящей и отводящей петель кишки с наложением анастомоза. Такую операцию еще называют выключением кишечного свища.

После операции необходимо убедиться в сохранении проходимости кишечника.

Эта тяжелая хирургическая патология встречается довольно редко. Обычно больные вовремя обращаются к врачу и начинают лечение. Ведь от его своевременности зависит быстрота выздоровления и отсутствие осложнений.

Источник: http://JKTguru.ru/bolezni/kishechnye-svishchi

Желудочный свищ

Желудочный свищ

Желудочный свищ – достаточно редкая патология для гастроэнтерологии, среди всех наружных (имеющих выход на кожу) свищей пищеварительного тракта встречаются не более чем в 0,5% случаев.

Внутренние желудочные свищи ранее наблюдались гораздо чаще – в 10-30% случаев всех операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, однако на фоне совершенствования методик противоязвенной терапии случаи формирования желудочных свищей стали встречаться гораздо реже.

Несмотря на поиск более совершенной оперативной тактики, летальность при некоторых формах желудочных свищей остается весьма высокой – до 80%.

Наиболее неблагоприятное течение имеют свищи, сформировавшиеся на фоне гнойных осложнений у пожилых и истощенных пациентов, при наличии сахарного диабета, проведении лучевой терапии и лечения цитостатиками.

Причины желудочного свища

Чаще всего формирование желудочных свищей связано с той или иной патологией пищеварительного тракта, требующей оперативного лечения.

Основные причины образования свищей – гнойно-деструктивный процесс, возникший до или после операции на органах брюшной полости; несостоятельность швов на желудке и коже; частичная непроходимость наложенного анастомоза; инородное тело желудка; травма, ушиб либо гематома желудочной стенки; рак желудка; ишемия и некроз стенки органа. К возникновению свищей может приводить воздействие радиации, а также ятрогенные причины – ошибки хирургической тактики и послеоперационного ухода за пациентом.

Внутренние желудочные свищи в подавляющем большинстве наблюдений формируются при наличии пептической язвы желудочно-тонкокишечного анастомоза. В этом случае язва обычно располагается по задней стенке анастомоза, пенетрирует в поперечно-ободочную часть толстого кишечника, в результате чего формируется соустье между желудком и толстым кишечником.

Чаще всего такое осложнение встречается после наложения гастроэнтероанастомоза или резекции желудка. Распад раковой опухоли желудка может приводить к формированию желудочного свища, сообщающегося с окружающими органами – кишечником, желчными путями, поджелудочной железой и т. д.

Иногда возможен и обратный механизм образования желудочного свища – при прорыве гнойника из окружающих органов в полость желудка.

Причинами образования наружных свищей желудка в 85% случаев являются ятрогенные факторы – расхождение швов после наложения гастроэнтероанастомоза или гастростомы, а также узлов, расположенных в области малой кривизны желудка.

Предрасполагающими к формированию желудочных свищей факторами являются присоединение инфекции, травма стенки желудка во время полостных операций, ошибочная хирургическая тактика.

Существуют операции, сопряженные с повышенным риском образования желудочного свища: релапаротомия на фоне массивного спаечного процесса; операции по поводу травм внутренних органов; пластика грыж передней брюшной стенки; лапароскопия; наложение анастомозов при раке желудка и тонкой кишки, язвенной болезни желудка и ДПК; оперативные вмешательства на желчевыводящих путях.

По наличию сообщения желудочного свища с кожей или внутренними органами выделяют наружные и внутренние соустья. Внутренние свищи обеспечивают коммуникацию полости желудка с другими полыми органами брюшной полости (тонким и толстым кишечником, желчными путями т. д.). Наружные желудочные свищи выходят на поверхность кожи, по ним содержимое желудка попадает на кожные покровы.

По морфологическому строению желудочные свищи могут быть губовидными либо трубчатыми. Губовидный желудочный свищ не имеет собственного канала, слизистая желудка спаяна непосредственно с кожей.

Такие свищи крайне редко заживают самостоятельно, в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Трубчатые желудочные свищи имеют хорошо выраженный канал, выстланный эпителием.

При прекращении выделения пищевых масс и желудочного сока по трубчатому желудочному свищу он может закрыться самостоятельно.

По строению желудочные свищи могут быть сформировавшимися и несформировавшимися. Несформировавшийся желудочный свищ образуется при наличии открывающейся на кожу полости, на дне которой находится желудок. Расплавление желудочной стенки приводит к созреванию несформировавшегося желудочного свища.

При этом свищ может открываться в гнойную рану, гнойную полость, гранулирующую рану. Кроме того, отдельно выделяют несформировавшиеся свищи, при которых слизистая оболочка частично срастается с кожей.

Сформировавшиеся желудочные свищи имеют устойчивый эпителизированный канал, хотя при этом свищ может иметь гнойные карманы и затеки.

Желудочные свищи могут быть одиночными и множественными, осложненными и неосложненными. К осложнениям желудочных свищей относят дерматит, абсцесс, флегмону, гнойные карманы и затеки; энтерит, колит; кровотечение из свищевого хода. Кроме того, желудочный свищ может осложняться нарушениями водно-электролитного баланса крови, белкового обмена, недостаточностью функции почек, общим истощением.

Проявления желудочного свища в большой мере зависят от фонового заболевания, обусловившего формирование патологии, а также того, с каким органом сообщается полость желудка. Наружный свищ желудка проявляется мацерацией кожи вокруг свищевого хода, выделением из него пенистого содержимого, недавно съеденной пищи, желудочного сока, повышением температуры тела.

В момент созревания свищевого хода клиническая картина может развиваться по типу «острого живота», напоминать клинику перфорации язвы желудка. Если желудочный свищ сообщается с ободочной кишкой, его признаками будут каловый запах изо рта, отрыжка и рвота каловым содержимым, нарушение пищеварения с примесью непереваренной пищи в каловых массах, понос.

Из-за мальабсорбции развиваются нарушения обмена белка, значительное похудение с последующим истощением. Степень выраженности перечисленных клинических проявлений, тяжесть состояния пациента зависят от ширины желудочно-кишечного соустья.

Общее состояние обычно значительно хуже при широких желудочно-толстокишечных свищах; при малом диаметре свищевого хода, а также при сообщении желудка с тонкой кишкой клиника менее выражена.

Заброс калового содержимого из кишечника по свищевому ходу в желудок вызывает развитие выраженного воспалительного процесса. Характерным для желудочно-кишечных свищей является профузный понос, стеаторея, обусловленные еюнитом и колитом.

Кишечная аутоинтоксикация проявляется апатией, головной болью, депрессивными расстройствами. Состояние пациента может оставаться удовлетворительным при малых размерах свища, незначительном забросе калового содержимого в желудок.

В этом случае заподозрить желудочный свищ бывает тяжело, однако насторожить должно наличие операции на желудке, пептической язвы анастомоза в анамнезе.

Диагностика желудочного свища

Для постановки правильного диагноза могут использоваться различные методики, но все они направлены на изучение свищевого хода, состояния слизистой желудка и кишечника, взаимоотношений желудка и окружающих его органов, пассажа по пищеварительному тракту.

Начинают обследование пациента с клинических и биохимических анализов крови. Для несформированного желудочного свища характерны выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево.

Сформировавшиеся желудочные свищи вызывают биохимические сдвиги: нарушение водно-электролитного состояния и белкового обмена, метаболический алкалоз со значительным снижением уровней хлора и калия, гипопротромбинемию.

Для оценки возможности закрытия желудочного свища определяется уровень альбумина – достаточным считается показатель альбумина выше 3,5 мг/дл; уровень ниже 2,5 мг/дл в 40% случаев ассоциируется с высокой летальностью.

Большое значение в диагностике желудочных свищей придается рентгенологическим методикам. Для оценки состояния моторики ЖКТ, продвижения пищевых масс по тонкому кишечнику проводится рентгенография желудка с контрастированием, рентгенография пассажа бария. В этих же целях применяют динамическую сцинтиграфию пищевода и желудка, статическую сцинтиграфию кишечника.

Основным методом исследования свища является фистулография – введение контрастного вещества в свищевой ход для определения его направления, карманов и затеков. После фистулографии может понадобиться пальцевое исследование широкого свищевого хода. Введение контраста через рот может показать, как выводятся пищевые массы из желудка – преимущественно через желудочный свищ либо через кишечник.

Обязательной является консультация врача-эндоскописта: он должен оценить состояние слизистой оболочки желудка при эзофагогастродуоденоскопии. Во время обследования необходимо найти свищевой ход, определить его размеры, состояние слизистой.

Также требуется обязательно осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки для выявления ее перегибов, деформаций, создающих затруднения для продвижения пищи и провоцирующих персистенцию желудочного свища.

Для определения состояния окружающих желудок органов может потребоваться проведение мультисрезовой спиральной компьютерной томографии – МСКТ брюшной полости.

Дифференциальная диагностика наружных свищей обычно не представляет трудностей при наличии в анамнезе язвенной болезни, рака желудка, операций на органах брюшной полости. Трудности в диагностике могут возникнуть при наличии внутренних соустий.

Дифференцировать внутренний желудочный свищ следует с острым холециститом, панкреатитом, перитонитом с наличием межкишечных абсцессов, пептической язвой анастомоза, флегмоной забрюшинной клетчатки, свищами кишечника и других отделов пищеварительного тракта.

Лечение и профилактика желудочного свища

Лечение желудочного свища проводится в отделении хирургии. При наличии узких эпителизированных свищей возможна консервативная тактика лечения, во всех остальных случаях показана операция.

Консультация гастроэнтеролога нужна при значительных потерях белка и жидкости через свищевой ход – специалист произведет расчет необходимых питательных веществ, определит тактику энтерального кормления (частота и объем приемов пищи).

Целью консервативной терапии является попытка закрытия свища или подготовка к оперативному лечению при неэффективности консервативного, перевод несформированного свища в сформированный. Необходимо провести коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, объема циркулирующей крови, антибактериальную терапию.

Нужно снизить сброс содержимого желудка по свищевому ходу, произвести санацию слизистой свища, инактивировать желудочный сок и ферменты, попадающие в свищевой ход. Производится защита кожи от агрессивного воздействия желудочного сока.

Большое значение придается организации питания – при значительном сбросе пищи по желудочному свищу возможно даже наложение еюностомы с введением пищи в тонкий кишечник и прекращением кормления больного через рот.

Выбор методики операции при желудочном свище зависит от общего состояния пациента, длительности функционирования свища, наличия гнойных осложнений, объема выделений по свищевому ходу и его характеристик, эффективности консервативной терапии. Оптимальным сроком иссечения желудочного свища является 1,5-2 месяца после его появления, при условии купирования инфекционного процесса, стабилизации состояния пациента.

Прогноз при формировании желудочных свищей достаточно серьезный – смертность при этом заболевании может достигать 20-30%, в зависимости от исходного состояния пациента.

Профилактика образования желудочных свищей заключается в своевременном выявлении язвенной болезни и ее лечении.

Для предупреждения образования ятрогенных свищей необходимо совершенствовать тактику оперативных вмешательств на желудке.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/gastric-fistula

Желудочно-кишечный свищ

Желудочный свищ

Возникает желудочный свищ в результате врачебной ошибки, травмы, некачественных послеоперационных швов или врожденных аномалий строения органов желудочно-кишечного тракта.

При этом у пациента развивается сильная интоксикация, нарушается процесс пищеварения, появляется истощения, а в тяжелых случаях патология приводит к сепсису, что чревато инфекционно-токсическим шоком и летальным исходом.

Свищевой ход чаще всего формируется в желудке.

Причины развития

Свищи желудочно-кишечного тракта возникают вследствие воздействия на организм человека таких факторов:

  • врожденные пороки;
  • генетические аномалии;
  • травмирование;
  • злокачественное новообразование;
  • воздействие радиации;
  • гнойно-деструктивный процесс;
  • нарушение целостности швов после выполнения хирургической манипуляции;
  • частичная непроходимость наложенного анастомоза;
  • инородное тело в желудке;
  • наличие очага хронической инфекции;
  • грыжевые выпячивания передней брюшной стенки.

Развитие свищей часто обусловлено ошибкой при проведении оперативного вмешательства по поводу различных воспалительных и травматических повреждений желудочно-кишечного тракта.

Иногда патологическое отверстие формируется при прорыве гнойника в случае инфицирования одного из органов брюшной полости.

Возможно образование свищевого хода в процессе распада раковой опухоли или при разрушающем воздействии радиации.

Разновидности

Причины развития заболевания различны и угрожающие жизни.

Выделяют внутренние и наружные свищи. Они различаются между собой тем, что внутренние сообщают полость желудка с другими органами при этом отсутствует контакт со внешней средой.

Наружные выходят на поверхность кожи и являются более неблагоприятными в плане длительного и тяжелого заживления, так как присутствует постоянное инфицирование. В зависимости от строения различают губовидные и трубчатые свищи. Первый не имеет собственного канала и спаян непосредственно с кожей.

Трубчатый может иметь длинный и высланный эпителием канал.

Как заподозрить проблему?

Желудочный свищ вызывает развитие у пациента таких характерных клинических симптомов, как:

  • сильная и острая боль в животе;
  • запах каловых масс изо рта;
  • нарушение процесса пищеварения;
  • метеоризм;
  • изжога;
  • тошнота и рвота;
  • нарушение аппетита;
  • истощение;
  • слабость и усталость;
  • раздражительность;
  • понос;
  • нарушение усвоения белка;
  • головная боль;
  • головокружение;
  • сильная интоксикация;
  • депрессивное состояние;
  • распространение инфекции на соседние органы;
  • сепсис или заражение крови;
  • нарушение водно-электролитного баланса;
  • мацерация кожи вокруг свищевого отверстия;
  • кровотечение.

Состояние опасное и без терапии грозит серьозными осложнениями.

Желудочный или кишечный свищ появляется на фоне проведенного оперативного вмешательства или при диагностировании у человека другой тяжелой воспалительно-дегенеративной патологии, которая провоцирует разрушение мягких тканей органа.

При этом у пациента нарушается нормальный процесс пищеварения, возникает профузный понос, не усваиваются компоненты пищи, что вызывает белковое голодание и потерю массы тела. Вызвать аномальное отверстие могут раковые новообразования желудка на стадии деструкции тканей.

Такое состояние часто является врожденным, что свидетельствует о внутриутробных аномалиях.

Методы диагностики

Заподозрить желудочный, тонко- или толстокишечный свищ можно по наличию у пациента характерной клинической картины, во время сбора анамнеза болезни с присутствием оперативного вмешательства, а также при осмотре, если свищевой ход наружный.

Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Возможно выполнение рентгенографии с предварительным приемом контрастного вещества внутрь, что помогает визуализировать структуру ЖКТ. Также показана магнитно-резонансная и компьютерная томография.

Сдается общий и биохимический анализ крови для определения состояния водно-электролитного и белкового обмена в организме человека. Также рекомендуется провести фистулографию, которая заключается во введении контрастного вещества внутрь свищевого хода с последующей рентгенографией.

При поражении желудка показана эзофагогастроскопия.

Эффективное лечение

Терапия заключается в проведении оперативного вмешательства с целью закрыть свищевой ход. Перед выполнением манипуляции необходимо провести медикаментозное лечение, что предотвратит появление свищей в последующем и уменьшит риск инфицирования послеоперационной раны. Пациенту назначаются антибактериальные препараты, чаще широкого спектра действия и витаминно-минеральные комплексы.

Перед хирургической манипуляцией нужно также выполнить такой ряд действий:

  • уменьшить количество содержимого, которое проходит по свищевому ходу;
  • провести санацию очага в области свища;
  • инактивировать пищеварительные ферменты и желудочный сок;
  • провести коррекцию водно-электролитных нарушений;
  • нормализовать объем циркулирующей крови.

Необходимо пройти лечение, скорректировать питание и образ жизни.

Важно нормализовать питание пациента. Рацион человека необходимо сбалансировать по содержанию белков, жиров и углеводов, а также должен быть насыщен витаминами и минералами.

Иногда рекомендуется питаться через зонд что снизит риск попадания пищевого комка в свищевой ход.

В редких случаях лечение свища проводится консервативно, когда больному проводится поддерживающая терапия, отверстие заживает самостоятельно. Такое случается при отсутствии инфекции внутри свища.

Больному важно отказаться от вредных привычек не курить и не употреблять алкоголь.

Меры профилактики и прогнозы

Желудочный свищ чаще всего является результатом неверно выполненного оперативного вмешательства, поэтому профилактика патологии заключается в проведении тщательной предоперационной подготовки пациента и достаточной квалификации хирурга. Прогноз для жизни больного со свищем — неблагоприятный, так как существует довольно высокий риск осложнений с последующим летальным исходом из-за сепсиса.

Источник: https://EtoZheludok.ru/zabolevania/esche/svischi-zheludochno-kishechnogo-trakta.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.